←  Prawo ubezpieczeń

Forumprawnicze.info

»

Z dniem 31 grudnia 2019r forumprawnicze.info zakończy swoją działalność.

Całkowite zerwanie więzadła oraz nie wypła...

karolowisanka - zdjęcie karolowisanka 28 sty 2018

Witam serdecznie, chciałbym uzyskać wiedzę i pomoc na temat mojego problemu z wypłaceniem świadczeń przez towarzystwo AVIVA.

Opis historii:

1. Poślizgnięcie się na schodach

2. Trafiłem na pogotowie.

3. Zrobiłem rezonans magnetyczny (załącznik nr 1.)

4. Gdy lekarz zobaczył badanie z rezonansu pozostawił mnie w szpitalu aby zrobić rekonstrukcje. (załącznik nr 2, załącznik nr 3)

5. Po zakończeniu leczenia złożyłem wniosek do AVIVA o wypłatę odszkodowania.

6. Otrzymałem odpowiedź i wypłatę 5% uszczerbku. (załącznik nr 4, załącznik nr 5).

7. Odwołałem się, ponieważ nie uwzględniono całkowitego zerwania więzadła oraz innych uszkodzeń stawu kolanowego. (załącznik 6).

8. Otrzymałem odpowiedź od AVIVA, że lekarze wykonujący zabieg dobrze się wywiązali i nie posiadam niestabilności i jestem zdrów jak ryba (załącznik nr 7).

Na komisji lekarskiej lekarz opłacony przez Avive wypisał wniosek że nie posiadam niestabilności a nawet nie posiadał specjalistycznego sprzętu żeby to ocenić. Uważam, że przed operacją miałem całkowite zerwanie więzadła, miałem niestabilność trzeciego stopnia i przez kilkanaście dni cierpiałem i musiałem uważać na nogę aby nie pogorszyć stanu.

 

AVIVA uważa, że co było przed zabiegiem to się nie liczy, liczy się to co po rehabilitacji i zakończeniu leczenia.

To tak jak by komuś nie wypłacić pieniędzy za złamanie ręki bo przecież lekarz nastawił kończynę i się zrosła i nie można uwzględnić złamania.

Podpisując umowę z ubezpieczycielem nie było mowy o takiej interpretacji uszczerbków.

 

Proszę o pomoc w ustaleniu czy warto złożyć sprawę do sądu.

Załączone pliki

Odpowiedz

PolskieCentrumOdszkodowań - zdjęcie PolskieCentrumOdszkodowań 05 lut 2018

Ubezpieczenie typu NNW jak sama nazwa wskazuje dotyczy Następstw Nieszczęśliwych Wypadków. Sposób interpretacji przepisów umowy ubezpieczeniowej zawsze jest wskazany na początku Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, stanowiących integralną cześć danej polisy. I m.in. na tej podstawie wypłacane jest odszkodowanie po wypadku.

 

W zapisach OWU ubezpieczyciel dokładnie wskazuje co jest zdarzeniem ubezpieczeniowym czy nieszczęśliwym wypadkiem, określa zasady swojej odpowiedzialności ubezpieczeniowej jak też sytuacje, w których ochrona ubezpieczeniowa nie obowiązuje. Niewykluczone, że w tym konkretnym OWU zawarto interpretację wskazującą, iż za zdarzenie objęte ubezpieczeniem uważa się stricte NNW tj. Następstwo Nieszczęśliwego Wypadku, rozumiane jako trwałe, nie rokujące poprawy następstwo zdarzenia ubezpieczeniowego, w przypadku którego leczenie zostało zakończone i nie rokuje się dalszej poprawy stanu zdrowia ubezpieczonego. Z kolei kwestia określenia niestabilności powypadkowej może być przedmiotem odwołania, popartego niezależną opinią medyczną. Przy czym jeżeli w treści umowy znajduje się zapis wskazanego rodzaju, niestabilność ta, jeżeli miała by być uwzględniona w decyzji i wpływać na wysokość przyznanego świadczenia, prawdopodobnie musiałaby mieć charakter stały a nie przemijający, czyli stanowić trwałe następstwo wypadku, które towarzyszyć będzie ubezpieczonemu do końca życia.

Odpowiedz